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丙肝

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丙肝

丙型肝炎病毒(HCV)是具有包膜的单股正链小核糖核酸病毒,归类于黄病毒科的的肝炎病毒属,丙型肝炎主要分为7个基因型,有第一到第七基因型。这些基因型分成七个子型态,不同基因型之间的核酸的差异可以达到30%。基因型之下再分成80多个“亚基因型”。基因型之下再分成80多个“亚基因型”。在美国,70%的病例是由第一基因型所引起,20%病例是第二基因型,而另外的基因型只造成大概1%的丙型肝炎,第一基因型也普遍于出现在南美洲与欧洲地区。
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疾病百科
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症状
治疗指南
检查
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护理预防

丙肝百科

是一种由丙型肝炎病毒引起的体液传染性疾病,主要影响肝脏。初期的症状轻微,甚至没有症状。偶尔会有发烧、小便黄赤、腹痛及黄疸等症状。约有75%至85%的初患病者,其病毒会持续在肝脏中,早期的慢性丙型肝炎一般没有症状,但许多年后会变成肝病,偶尔也会变成肝硬化。有些有肝硬化的患者会有其他的并发症,例如肝功能衰竭、肝细胞癌、食道静脉曲张或胃底静脉曲张。

该病的传播大多借由共用针头、消毒不完全的医疗设备、在进行健康照护工作时的针扎伤害还有输血造成。现在有了血液筛检作业后,经由输血而感染的病例已小于两百万分之一。还有另一种传播方式是母亲在生产时给婴孩。一般日常生活的接触是不具传染性的。丙型肝炎是已知五种肝炎病毒的其中一种:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。诊断方法是检测血液中是否存在血清抗体或是病毒的RNA。只要是暴露在危险因子下的民众,都会建议进行筛检。

目前还没有丙型肝炎的有效疫苗。预防的方法有针对长期使用静脉注射药物的减害计划,以及检测捐血者所捐的血液。慢性感染的病患只要给予包括索非布韦(商品名Sovaldi)或是司美匹韦(商品名Olysio)的药物治疗,大约有90%可被治愈。早前的治疗方式还有以干扰素 Pegasys(Peginterferon alfa-2a)混合利巴韦林的合并疗法,治愈率大约仅50%且有强烈的副作用。现阶段有新型疗法,但花费也相对较高。已罹患肝硬化或肝癌的患者可能需要考虑肝脏移植。丙型肝炎是进行肝脏移植的首要病因,但许多病患在接受肝移植后仍有病毒复发的可能。

据估计,全世界约一亿三千万至两亿人已感染丙型肝炎,感染者集中于非洲、中亚及东亚。在2013年,因感染丙型肝炎,全球逾三十四万三千人死于肝癌,又有逾三十五万八千人死于肝硬化。丙型肝炎起初仅被认为是一种非甲型或乙型的肝炎,在二十世纪七十年代被科学家设想,并在1989年被证实。丙型肝炎仅感染人类与黑猩猩属。

 

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一种
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病因

丙型肝炎病毒(HCV)是具有包膜的单股正链小核糖核酸病毒,归类于黄病毒科的的肝炎病毒属,丙型肝炎主要分为7个基因型,有第一到第七基因型。这些基因型分成七个子型态,不同基因型之间的核酸的差异可以达到30%。基因型之下再分成80多个“亚基因型”。在美国,70%的病例是由第一基因型所引起,20%病例是第二基因型,而另外的基因型只造成大概1%的丙型肝炎,第一基因型也普遍于出现在南美洲与欧洲地区。日本也主要是第1型为主、第二型以日本、中国居多、第三型在泰国、新加坡、与部分的印度较常见、在埃及、中东与非洲中部主要是第4型,而第5型与第6型则是南非与东南亚较常见。丙型肝炎只感染人和猩猩。只有25%的成年人感染丙肝后可以自行清除。

血浆内病毒粒子的半衰期落在45分钟到3小时之间[48][49。受感染的人,每天大约会产生1012个病毒。病毒的复制不限于肝脏进行,也会透过白血球而增生。

症状

1.急性丙型肝炎

丙型肝炎者患者中,有15%会有急性症状。这些症状通常比较轻微及模糊,其中包括食欲欠佳,疲惫,恶心,肌肉或关节疼痛,体重下降,偶尔会造成急性肝衰竭。多数的急性感染和黄疸病无关。有10%-50%的感染病患会自发痊愈,而这通常发生在年轻人和女性身上。

2.慢性丙型肝炎

大约80%接触丙型肝炎病毒的人会引发慢性丙型肝炎,定义为有至少六个月的时间内可检测到病毒复制的情形。多数患者在被感染前十多年的症状轻微,或甚至没有任何症状。慢性丙型肝炎会造成疲惫和轻微认知问题。慢性感染数年后会导致肝硬化或肝癌。有7-53%的患者其肝脏酵素维持正常值。曾出现过明显治愈后的晚期复发案例,但是要分辨晚期复发和再感染并不容易。

3.大约一半的患者会出现肝脏脂肪化的现象,并且常发生在肝硬化之前有八成的病例,此变化只会影响肝脏不到三分之一的区域肝脏。在全世界肝硬化的统计中,有27%是丙型肝炎所致,25%则为肝细胞癌造成,大约10-30%的患者会在30年后发生肝硬化。肝硬化在乙型肝炎、血吸虫、艾滋病、酗酒和男性身上较为普遍。丙型肝炎患者如果饮用过多酒精,肝硬化的几率会增加100倍。肝硬化的患者患有肝细胞癌的几率是一般人的20倍,肝硬化转变为肝细胞癌的几率为每年1-3%。乙型肝炎和丙型肝炎的双重感染会更加提高这个风险。

4.肝硬化会导致门静脉高压症、腹水(水分累积在肚子内)、容易淤血或流血、静脉曲张(静脉变大,尤其是胃部和食道)、黄疸病和称为肝性脑病的认知缺陷症候群。多于一半的慢性肝炎在特定阶段会发生腹水的现象。

5.肝外病变

感染了HCV之后除了会影响肝脏之外,还会引起许多组织跟器官的病变。最常见的是混合性冷球蛋白血症(通常为第二型) –是 一种 小型和中型血管的发炎反应。丙型肝炎也与一些自身免疫疾病相关,例如斯耶格伦氏综合征、低血小板、扁平苔藓、卟啉迟发性皮肤、坏死性肢端红斑、胰岛素抵抗、糖尿病、糖尿病肾病、自身免疫性甲状腺炎,和B细胞淋巴增殖性疾病。20 – 30% 的患者会有一种称为类风湿因子的抗体。可能和海德结节性痒疹和膜增生性肾炎有关。也有报导显示和心律不整相关的心肌病有关。此外,多种中枢神经系统疾病也和丙型肝炎有关。慢性丙型肝炎似乎与胰腺癌风险的增加相关。。

6.隐匿性感染

隐匿性感染是指曾被感染者虽然似乎已没有病毒,但仍持续受感染,此情形感染无法以常规的测试检测,只能以超灵敏的测试检出。检测的原先方式是证明在肝脏活组织中有病毒基因组,而新的方法是通过超速离心浓缩病毒颗粒,再从中检测出病毒的核心蛋白和病毒基因组。另一种感染形式是持续中度升高的血清肝酶,但无发现抗丙型肝炎抗体。

这类型的感染与一些临床验证有关。它可能会在有抗丙型肝炎抗体,但正常肝酶血清的患者中;或在有阴性抗体却不明原因持续升高肝酶的患者中;也可能在无肝病症状的健康人群中;以及在丙型肝炎病毒感染高危人群中(包括洗肾者或隐匿性丙肝者的家庭成员)。目前仍在研究这形式感染的临床意义。隐匿性感染的后果比慢性感染较轻微,但最严重时也可能延伸为肝细胞癌。

有关已被治疗者再度受到隐匿性感染的几率多少仍有一些争议,但几率应该不高。40%丙型肝炎的患者是血清中的丙型肝炎病毒阴性,血清中也无测出病毒基因组的患者,但却测出肝中具有丙型肝炎病毒。目前还不确定此情况发生在儿童的几率有多少。

 

治疗指南(靶向药)

有50-80%感染丙型肝炎的人会引发慢性感染,而其中大约有40-80%的感染者在治疗后能康复,有极少数的案例可以在不接受治疗的情形下完全痊愈。丙型肝炎的患者建议要避免酒精和肝毒性药物,并施打甲型肝炎和乙型肝炎的疫苗。有肝硬化的患者建议可做肝细胞癌的超音波监控。

 

药物治疗

若病患被确诊患有慢性丙型肝炎,且因其他疾病死亡的风险不高,都会建议服用抗病毒药物。发生并发症风险最高的人需优先治疗,并发症的风险是依据肝脏上结疤的程度。最初始的治疗取决于所感染的丙型肝炎病毒种类。

HCV基因型1a:12周的雷迪帕费和索非布费(索华迪400毫克 膜衣锭SOVALDI®)或12-24周的paritaprevir、ombitasvir、dasabuvir和瑞比达。

HCV基因型1b:12周的雷迪帕费和索非布费或12周的paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir。

HCV基因型2:12-16周的索非布费和瑞比达。

HCV基因型3:12周的索非布费、瑞比达和长效型干扰素。

HCV基因型4:12周的雷迪帕费、索非布费,或paritaprevir、利托那韦、ombitasvir、瑞比达,或24周的索非布费、瑞比达。

HCV基因型5或6:索非布费和雷迪帕费。

索非布费配合瑞比达和干扰素对于丙型肝炎1,4,5或6型,90%为有效,索非布费配合瑞比达对于第2型和第3型,有70-95%为有效,但有更高比例的副作用出现。包含雷迪帕韦和索非布费的治疗对于第1型有高达93-99%的成功率,但非常昂贵。 在第6型中,长效型干扰素和瑞比达于60-90%的案例是有效的。第6型也有使用simeprevir的试验数据

在2011年之前,会用长效型干扰素alpha和瑞比达(利巴韦林)的组合作为治疗药物,给药期间视根据HCV基因型的种类,为24周至48周,这分别对第2型和第3型有70%和80%的治愈率,对第1型和第4型有45-70%的治愈率。但这些药物常见有副作用,有一半的人会有类流感症状,有三分之一的人会经历情绪上的问题。在丙型肝炎的前六个月治疗药物会比较有效,但丙型肝炎转变成慢性后,效果就较弱。

2014年后美国药商问世的特效药索华迪SOVALDI是史上第一个不需要合并干扰素就能有效治愈慢性丙型肝炎的药品,但药商吉利德将其定价为天价,12周疗程要十多万美金以上,单颗超过一千美金,引发广泛社会争议。

 

检查

现存有许多种丙型肝炎的检测方式,其中包含了丙型肝炎酶联免疫吸附试验(ELISA)、西方墨点法及及可量化的丙型肝炎RNA聚合酶连锁反应(PCR)。在感染丙型肝炎后一至两周,其病毒RNA通常即可被侦测;但抗体则需要花较长的时间形成而被测得。

 

诊断

丙型肝炎病毒感染后,藉侦测RNA表现,若丙型肝炎病毒存在持续六个月以上即被定义为慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎在感染初期的数十年间通常没有征兆,通常丙型肝炎的高风险患者会借由定期的肝功能测试中测得提升的肝脏酵素量而发现罹患此疾病。然而,此测试无法区别肝炎是为急性抑是慢性感染。此外,由于母体提供的抗体可作用长达十八个月,因此造成婴儿的丙型肝炎诊断上较为困难。

血清学

丙型肝炎的检测首先通常以血液检查,使用酵素免疫分析来检测丙型肝炎抗体表现若检查结果为阳性,进一步的检测则会进行丙型肝炎病毒载量的检验。重组免疫墨点分析则用于验证酵素免疫分析结果、病毒载量则借由RNA聚合酶连锁反应(PCR)测量。若检测结果不具丙型肝炎病毒RNA、免疫墨点分析结果为阳性,代表受试者曾经感染过丙型肝炎,但病毒借由治疗或自身免疫系统作用而痊愈。若免疫墨点分析结果为阴性,则代表酵素免疫分析结果为误,原因是因为在丙型肝炎感染6-8周后,酵素免疫分析结果才会呈阳性。。有许多其他丙型肝炎的测试,如床边检测(POCT),可在三十分钟内提供检测结果[68]。

肝脏的酵素在感染初期会有多种变化情形,平均来说在感染七周后肝脏酵素的值会提升。而肝脏酵素的提升量与丙型肝炎的严重性并没有紧密相关。

切片检查

肝切片检查是用来确认病人目前肝脏毁损的程度;然而,这项检查的疗程具有风险。典型可见的包含肝脏内部实质的淋巴细胞、肝门管区内的淋巴滤泡以及胆管的改变。目前尚有一些可行的血液检测可用以确认病人肝纤维化的程度,减少切片检查的需求。

筛检

根据统计,只有5-50%美国与加拿大的病患查知自己得到丙型肝炎的身体状况, 。丙型肝炎高风险族群:包含药物注射者、在1992年前接受过输血者、曾经坐牢、长期进行血液透析,以及有刺青者,都是被建议需要去做筛检的族群。同时,肝功能酵素增高的病患也建议须做筛检,因为这通常是慢性肝炎的唯一征兆。然而,在美国,例行性的筛检却不被推荐;美国疾病控制与预防中心在2012年新增了另一项筛检,推荐给在1945到1965年间出生者。

 

护理和预防

截至2016年,尚未有核准通过的疫苗可阻止丙型肝炎传播,目前有一些研究中的疫苗有正面的结果。

结合如旧针换新针方案与物质滥用治疗的减少伤害对策,以降低静脉注射使用者约75%的丙型肝炎感染风险。医疗院所推行的捐血者筛选普遍预防措施更具有国家级的重要性。无菌注射器供给不足的国家,于可能前提之下应使用口服药物而非透过注射给药。

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