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肺癌

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伊顿

 

肺癌百科

肺癌(英语:Lung cancer)是恶性的肺部肿瘤,肇因于肺部组织细胞不受控制地生长。如不治疗,肿瘤细胞会转移至邻近组织或身体的其他地方。肺部最常见的原发性恶性肿瘤属于上皮癌,可粗分为小细胞癌(SCLC)和非小细胞癌(NSCLC)。肺癌最常见的症状有咳嗽(包括咳血)、体重减轻、气短和胸痛。

大多数(85%)肺癌患者患病的原因为长期吸烟,然而亦有大约10-15%的患者从不吸烟[13]。这部分人患上肺癌常是由于遗传因素和吸入氡气、石棉、二手烟,或其他空气污染物共同导致。肺癌在胸片或断层扫描(CT)中可见,并可通过支气管镜或CT引导下进行活检确诊。

避开污染物等风险因子为最主要的预防方式。肺癌的治疗和长期疗效取决于类型、阶段(转移的程度)和患者的整体健康状况。大多数的肺癌无法治愈,常见治疗方式有外科手术、化疗和放疗。非小细胞肺癌有时采用手术治疗,而小细胞肺癌(SCLC)通常对化疗和放疗的效果佳。

在2012年,全球约有180万人新罹患肺癌,并导致160万人死亡。肺癌是男性常见的癌症致死病因,在女性则仅次于乳腺癌,列名第二。肺癌最常于70岁上下诊断。在美国,总体而言患者在确诊为肺癌之后,有17.4%的人存活时间超过5年,而这个比例在发展中国家则较低。

 

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病因

细胞的癌变与DNA及表观遗传等遗传信息的突变有关,这些变化会影响细胞的正常功能,包括细胞增殖、程序性细胞死亡(细胞凋亡)和DNA修复。损伤累积的越多,癌症发生的风险就越高。

吸烟

 

伊顿

 

吸烟是目前为止导致肺癌的主要原因。香烟烟雾中含有至少73种已知的致癌物质,包括苯并芘、NNK、1,3-丁二烯,以及钋-210等放射性物质。以发展中国家在2000年的资料来看,患肺癌死亡的男性中90%是吸烟所致(女性为70%)。吸烟导致的肺癌患者占了肺癌病人的85%。

被动吸烟(吸二手烟,意为吸入其他吸烟者产生的烟草烟雾)也是导致不吸烟的人患上肺癌的原因。美国、欧洲,和英国[31]的研究都表明被动吸烟者患肺癌风险在显著增加。和吸烟者共同生活的人患病风险增加20-30%,而工作环境中有二手烟的人其患病风险增加16-19%。而研究亦显示侧流烟比直接吸烟更危险。美国每年有大约3,400人死于被动吸烟造成的肺癌。

大麻和烟草烟雾中含有许多相同致癌物,但抽大麻对患肺癌风险的影响还不清楚。2013年的一篇回顾性文章并未发现轻度到中度吸食大麻会使患肺癌风险增加。而2014年的回顾性文章则发现吸食大麻会使肺癌风险增加一倍。

氡气

氡是一种无色无味的气体,由地壳中存在的铀的衰变产物镭裂变后生成。这些放射衰变产物会使遗传物质电离,进而导致基因产生某些致癌突变。氡气是美国肺癌的第二常见的暴露因子。每年导致约21,000人死亡。氡气浓度每立方米升高100贝可(100 Bq/m³),其致癌风险就会增加8-16%]。 氡气含量随区域和下层土壤、岩石的成分变化而不同。美国每15个家庭中就有大约一个的氡气水平超过了建议量每升4皮居里(4 pCi/l)。“密闭”、“通风不足”、“一楼的地板有裂缝,使得土壤中的氡逸散到室内”的建筑,将有较高浓度的氡。

石棉

石棉可导致多种肺病,包括肺癌。石棉者和吸烟会产生协同作用,大幅增加罹患肺癌的机会[5]。吸烟者工作环境中有石棉时,其患肺癌风险较一般人高了45倍。石棉也可导致胸膜癌变,称为间皮瘤(和肺癌不同)。

空气污染物

户外空气污染物会增加罹患肺癌的风险,特别是燃烧化石燃料产生的废气。悬浮细颗粒(PM2.5)和硫酸盐气溶胶也会稍微提升风险,此类污染物常来自于汽车排放的废气。二氧化氮浓度每增加10 ppb,人患肺癌风险就上升14%。据估计,1-2%的肺癌由户外空气污染所致。

初步证据支持室内空气污染会使患肺癌风险增加,包括做饭和取暖时燃烧木材、木炭、粪便或作物残茬。暴露于室内煤烟的女性,罹患肺癌风险会提升大概一倍,许多生物质燃烧后的副产品是已知或可疑的致癌物。这一风险影响全球大约24亿人,据信约有1.5%的肺癌死亡病例是由此导致。

遗传因素

约8%肺癌由遗传因素所致[50]。若亲属中有肺癌患者时患病风险会增加一倍, 本疾病可能由多基因共同调控[51]。目前已知5、6和15号染色体上的基因多态性会影响患肺癌的风险。

其他原因

许多其它物质、职业及所处环境都与肺癌有关联。国际癌症研究机构(IARC)声称有“充足证据证明”以下物质是肺部的致癌物[53]:

某些金属(铝制品、镉及其化合物、铬(VI)化合物、铍及其化合物、钢铁、镍化合物、砷及无机砷化合物、地下赤铁矿)

一些燃烧产物(不完全燃烧产物、煤(家庭烧煤所致室内排放物)、煤的气化物、煤-焦油沥青、焦炭生产所排放物质、煤烟、柴油机排放气体)

电离辐射(X射线、伽马射线、钚)

一些有害气体(甲醚(工业级)、双氯甲醚(氯甲基)、硫芥、MOPP、油画释放的气体)

橡胶制品和结晶矽尘

硬皮症患者罹患肺癌风险稍高。

 

症状

当病人的症状疑为肺癌时,胸部影像学检查可提供初步的检查和评估。肺癌在影像学的表现包括如单个肿块、多发肿块、孤立的肺结节等等。另外还有肺门增大、纵隔增宽(可能代表纵膈腔淋巴结转移)、肺不张、气管支气管狭窄、肺实变,未缓解的的实质浸润、空洞。或其他原因无法解释的肋膜积水。电脑断层(CT)可以提供更多相关资讯,例如说肿瘤的扩散程度及类别,也相较胸部X光片更能发现纵膈腔后的肿瘤。但上述影像学检查仅能够提供诊断上的参考,确诊必须通过细胞病理学证实。因此可以通过支气管镜或CT引导下的组织活检,进行组织病理学检查的取样。

胸片上肺癌通常表现为一个单一肺结节。但由于有许多症状类似的疾病,因此仍须配合其他检查以进行鉴别诊断。与肺癌在影像学类似的疾病包含其他肿瘤的转移、错构瘤、感染肉芽肿(如肺结核、组织孢浆菌症、球霉菌症等等),其他导致单个肺结节但不太常见的原因包括支气管源性囊肿、腺瘤、动静脉畸形、肺隔离症、类风湿结节、肉芽肿病伴多血管炎或淋巴瘤。肺癌亦可能在进行其他无关原因做胸部X片或CT扫描时意外发现。肺癌需要通过对可疑组织的临床和影像学特征进行组织学检查方能确诊。临床实践指南推荐了肺结节的监测频率。CT扫描不应使用过长时间或过于频繁,因为会增加人们接触到的射线量。

毛玻璃样斑块(Ground-glass opacity,GGO)是描述胸部照影中的肺部毛玻璃样病灶,过去大多被视为良性变化。但在更进一步的解剖研究后,发现有些GGO具有恶性潜势。良性的GGO包含局部间质纤维化(focal interstitial fibrosis)、发炎,或是出血。恶性的状况则包含异形腺瘤性增生(AAH)、原位肺腺癌(AIS),或微侵犯型肺腺癌(MIA),以及鳞屑样为主型肺腺癌(lepidic-predominant invasive adenocarcinomas,LPA)等。由于GGO的恶性几率高达63%,因此在癌早期发现的角色也越显重要。

 

治疗指南(相关靶向药)

肺癌的治疗取决于癌细胞的类型,扩散程度和病人的身体状况。通常的治疗措施包括:和缓医疗、手术,化疗和放疗。对晚期肺癌来说,标靶治疗会变得越来越重要。

肺癌主要分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC),非小细胞肺癌所占比例约80~85%。非小细抱肺癌主要分为腺癌、鳞状细胞癌和大细胞肺癌,不太常见的类型例如腺鳞癌和肉瘤样癌,这些肺癌亚型始于不同的肺细胞但是由于治疗方式及预后通常是相似的,所以一并归为非小细胞肺癌。

肺癌、特别是在晚期肺癌的治疗中,有几种以分子路径为靶标的药物可用。

靶向疗法

1.EGFR抑制剂:

一代:易瑞沙(吉非替尼)

适应症:本品适用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)

服用方法:一日1次,口服,空腹或与食物同服。

一代:特罗凯(厄洛替尼)

适应症:品适用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)

服用方法:推荐剂量为150mg/日,至少在进食前1小时或进食后2小时服用。持续用药直到疾病进展或出现不能耐受的毒性反应。

二代:阿法替尼(Afatinib)

适应症:表皮生长因子受体(EGFR)和人表皮生长因子受体2(HER2)酪氨酸激酶的强效、不可逆的双重抑制剂。

服用方法:推荐剂量是40mg口服每天1次直至疾病进展或患者无较长耐受。在餐前至少1小时或餐后2小时服用GILOTRIF。

三代:泰瑞沙(塔格瑞斯、奥斯替尼,AZD9291)

适应症:一线TKI治疗失败后的晚期非小细胞肺癌EGFRT790M突变患者的靶向治疗

服用方法:AZD9291 服用量每日一片。

2. ALK抑制剂

一代:赛可瑞(克唑替尼)

适应症:被批准用于治疗ALK阳性的转移性非消息报肺癌的治疗与用于ROS1阳性的转移性非小细胞肺癌的治疗。

服用方法:克唑替尼胶囊的推荐剂量为250mg 口服,每日两次,直至疾病进展或患者无法耐受。

二代:Zykadia(色瑞替尼)

适应症:被批准用于治疗ALK阳性且使用克唑替尼治疗后恶化或不对其耐受的晚期非小细胞癌患者。

服用方法:每天一次口服750mg,空腹给予,即不要餐后2小时内给予。

二代:艾乐替尼 阿雷替尼(Alectinib)

适应症:被批准用于治疗ALK阳性且使用唑替尼治疗后恶化或不对其耐受的晚期非小细胞癌患者。

使用方法:600mg口服每天2次。与食物给予。

3. 抗EGFR单克隆抗体

耐昔妥珠单抗(Necitumumab,PORTRAZZA)

适应症:适用与吉西他滨和顺铂联用为有转移鳞状非-小细胞肺癌患者的一线治疗。

服用方法:PORTRAZZA的推荐剂量是800 mg给予作为一个历时60分钟静脉输注每个3-周疗程吉西他滨和顺铂输注前的第1和8天。继续PORTRAZZA直至疾病进展或不可接受毒性

免疫疗法(PD-1/PD-L1抑制剂)

Nivolumab/Opdivo

适应症:在铂类化疗期间或铂类化疗后出现疾病进展的晚期(转移性)非小细胞肺癌患者。

治疗方法:240mg,每2周一次静脉注射。

Keytruda(Pemnbrolizumab)

适应症:接受其他治疗后疾病进展且肿瘤表达PD-L1蛋白的晚期(转移性)非小细胞肺癌患者。

治疗方法: 200mg,每3周一次静脉注射 (美国FDA批准)。

Tecentriq(Atezolizumab)

适应症:治疗PD-L1阳性转移性膀胱癌的突破性药物。

 

检查

1.胸部CT

胸部CT检查能够直观的看出患者的肺部情况,一般早期的肺癌可以通过做胸部CT来发现。部分人会担心胸部CT的辐射问题,其实随着科技的发展,胸部CT的辐射量已经大大降低,特别是低剂量CT的出现,利用较少的辐射,较短的曝光时间,反映身体里细小的结构改变已经足够了。并且至今没有做完CT之后短期内产生身体异常的问题发生。

当患者胸部CT上出现疑似肺癌的肿瘤时,医生还不能直接判断患者得了肺癌,为了更准确的诊断病情,患者还需要做进一步的检查。 

2.气管镜

胸部CT只能大概了解病情,具体的肿瘤大小和性质等问题还需要通过相关病理性检测才能明确。所以患者可以做进一步的气管镜检查,医生通过气管镜检查能更加直观的看到患者体内气管的情况,有一些肺部肿瘤可能已经转移至气管,气管镜检查是用一根筷子粗细的软管通过鼻腔或者口腔插入到肺组织中进行检查的方法,在气管镜下可以做灌洗和刷检。当看到气管内有新生物时可以通过气管镜的活检通道伸钳子进去夹取标本,都可以在显微镜下做进一步的检查。所以气管镜检查目的有两个:1、更精准观察发病位置;2、提取肿瘤标本。

此时医生需要将发现的肿瘤取一部分进行病理性的检查,根据检查结果来判断肿瘤的性质。

3.肺穿刺

肺穿刺检测主要是针对于肺部周边出现了肿瘤组织的患者。胸部CT检测里只能够简单的看到肺部肿瘤的大致情况,对于肿瘤仍然需要进行病理性的检查,因此患者可以做相关肺刺穿检测。肺穿刺就是用细针插入肺部组织,来提取带有细胞液体的标本。

而患者具体做肺穿刺和气管镜哪项检查,要根据患者肺部肿瘤的位置来决定。

4.基因检测

基因检测这一项检查主要是帮助医生更好的了解患者体内基因突变的情况。癌症的一般治疗手段是化疗,但是如果进行基因检测可以发现合适的靶向药物,从而利用靶向治疗更加有针对性的来消灭癌细胞。基因检测对于人体内的正常细胞造成的损害比较小,相对的副作用也比化疗小。靶向治疗的疗效显著,能够在一定程度上提升患者的生活质量。

如瑞戈非尼、索拉非尼、舒尼替尼、卡博替尼这类多靶点肿瘤抑制剂是不需要基因检测可以直接使用的。但是像针对肺癌的治疗就必须做相应的基因检测。针对泰瑞沙这一靶向药,在中国获批的适应症仅是一线TKI治疗失败后的晚期非小细胞肺癌EGFRT790M突变患者的靶向治疗,而这就需要患者做相应的基因检测来判断自己是否能二线用药泰瑞沙。

5.空腹B超等全身检查

很多人在做过肺穿刺或者气管镜的检查后,想当然的认为肿瘤的性质和情况基本已经确定了。其实肿瘤的情况虽然基本确定了,但是医生还需要了解患者体内的肿瘤有没有发生转移,因此要详细的检查体内的其他器官情况,所以还需做B超和其他全身的检查。只有了解患者的整体情况,医生才能给出针对性的治疗方案。

其实还有一些验血、心电图、下肢静脉彩超等一系列检查,这些检查是为了让医生评估患者的承受能力,以及患者身体是否能够承受后期的化疗和药物治疗。

 

诊断

当病人的症状疑为肺癌时,胸部影像学检查可提供初步的检查和评估。肺癌在影像学的表现包括如单个肿块、多发肿块、孤立的肺结节等等。另外还有肺门增大、纵隔增宽(可能代表纵膈腔淋巴结转移)、肺不张、气管支气管狭窄、肺实变,未缓解的的实质浸润、空洞。或其他原因无法解释的肋膜积水。电脑断层(CT)可以提供更多相关资讯,例如说肿瘤的扩散程度及类别,也相较胸部X光片更能发现纵膈腔后的肿瘤。但上述影像学检查仅能够提供诊断上的参考,确诊必须通过细胞病理学证实。因此可以通过支气管镜或CT引导下的组织活检,进行组织病理学检查的取样。

胸片上肺癌通常表现为一个单一肺结节。但由于有许多症状类似的疾病,因此仍须配合其他检查以进行鉴别诊断。与肺癌在影像学类似的疾病包含其他肿瘤的转移、错构瘤、感染肉芽肿(如肺结核、组织孢浆菌症、球霉菌症等等),其他导致单个肺结节但不太常见的原因包括支气管源性囊肿、腺瘤、动静脉畸形、肺隔离症、类风湿结节、肉芽肿病伴多血管炎或淋巴瘤。肺癌亦可能在进行其他无关原因做胸部X片或CT扫描时意外发现。肺癌需要通过对可疑组织的临床和影像学特征进行组织学检查方能确诊。临床实践指南推荐了肺结节的监测频率。CT扫描不应使用过长时间或过于频繁,因为会增加人们接触到的射线量。

毛玻璃样斑块(Ground-glass opacity,GGO)是描述胸部照影中的肺部毛玻璃样病灶,过去大多被视为良性变化。但在更进一步的解剖研究后,发现有些GGO具有恶性潜势。良性的GGO包含局部间质纤维化(focal interstitial fibrosis)、发炎,或是出血。恶性的状况则包含异形腺瘤性增生(AAH)、原位肺腺癌(AIS),或微侵犯型肺腺癌(MIA),以及鳞屑样为主型肺腺癌(lepidic-predominant invasive adenocarcinomas,LPA)等[66]。由于GGO的恶性几率高达63%,因此在癌早期发现的角色也越显重要。

临床表现

肺癌的临床表现包含:

呼吸道症状:咳嗽、咳血、喘鸣,或呼吸困难

全身性症状:体重减轻、虚弱、发热,或杵状指

癌组织压迫临近组织所致的症状:胸痛、骨痛、上腔静脉阻塞、吞咽困难。

如果肿瘤生长在呼吸道,那么其可能会阻断气流,造成呼吸困难,还可能阻碍呼吸道分泌物的排出,使得分泌物聚积在呼吸道,增加罹患阻塞性肺炎的可能性。

不同类型肿瘤,会导致不同的肿瘤伴随综合征。这些与原病灶发生处无关的症状,常作为初始症状表现,往往才是肺癌被发现的主因。肺癌的肿瘤伴随症状可能包括高血钙、抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH,尿液异常浓缩和血液稀释)、异位性促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌、Lambert-Eaton 肌无力综合征(自身抗体引起的肌无力)。肺尖部的肿瘤称为潘科斯特瘤可能会侵犯局部交感神经系统,导致霍纳氏综合征(眼睑低垂和同侧瞳孔缩小),也可能会损伤臂神经丛。

肺癌的许多症状都不具特异性,如食欲减退、消瘦、发热和疲乏无力等等。因此许多患者在出现症状后就医时,癌组织早已从原发部位扩散转移。提示出现癌转移的症状有消瘦、骨痛和神经系统症状(头痛、昏厥、惊厥或四肢无力)。肺癌常见的转移部位有脑、骨、肾上腺、对侧肺、肝、心包膜和肾脏。大约10%肺癌患者被确诊时没有临床症状,而是在常规胸片检查时意外发现。

 

护理和预防

护理:

1.心理护理

肺癌病人心理护理的实施,首先要抓好四要素:前提、基础、关键和核心。良好的医患关系是心理护理的前提;护士与病人家属的默契配合是实施心理护理的基础;正确掌握病人的心理特点是心理护理的关键;帮助病人正确认识疾病,积极配合诊断治疗,激发病人潜在的生存意识,提高机体的抗病能力是心理护理的核心,护理人员通过做好四要素而使病人以最佳心态配合治疗。

2.预防感染

密切观察患者外周血象,每日护理查房问诊后,对心血管、呼吸、消化、泌尿、运动、神经等系统进行认真检查和记录。除做好病房、被褥消毒外,还要做好口腔黏膜、皮肤、会阴部的清洁消毒;指导患者注意休息,不去其他病房走动,减少探访,避免交叉感染。嘱患者不要随便抠鼻,防止鼻腔出血;用软毛牙刷刷牙,防止牙龈出血。

3.做好健康教育指导

这也是肺癌的护理中很关键的。对于出现轻、中度腹泻的患者,观察评估并记录大便次数、颜色、性状和量及肛周皮肤受刺激情况,协助患者做好肛周皮肤护理,告知患者便后清洁肛门的重要性;指导患者进食易消化、含纤维素少的流质、半流质,避免辛辣、生冷、过硬及过于油腻的食物。

4.皮肤毒性反应

嘱患者避免搔抓,注意保持皮肤的清洁干燥,避免发生感染。 

预防

禁烟

虽然在大多数国家,工业和家用致癌物质已被确定和禁止,但吸烟仍然普遍。消除吸烟是预防肺癌的主要目标,戒烟是这一过程中的重要预防工具。

在许多西方国家,在公共场所,如餐馆和工作场所,减少被动吸烟的政策干预变得更加普遍。不丹自2005年以来已经完全禁止吸烟[77],而印度于2008年10月公开禁止吸烟。世界卫生组织呼吁各国政府全面禁止烟草广告,以防止年轻人吸烟。他们评估说,这种禁令使烟草消费量减少了16%。

筛查

癌症筛查使用医学测试来检测没有症状的大群人的疾病。对于发生肺癌的高风险个体,计算机断层扫描(CT)筛查可以检测癌症,并给予人们以延长寿命的方式对其作出反应的选择。[63] [81]这种形式的筛查减少了肺癌死亡的机会,绝对量为0.3%(相对量为20%)。高风险人群是55-74岁的人,每天吸烟相当于一包香烟,30年,包括过去15年的时间。

CT筛查与高度假阳性测试相关,可能导致不必要的治疗。[84]对于每个真阳性扫描,有大约19个假阳性扫描。其他问题包括辐射照射和测试成本以及随访。研究没有发现两个其他可用的试验 - 痰细胞学或胸部X光片(CXR)筛选试验 - 有任何益处。

美国预防服务工作队(USPSTF)建议每年使用低剂量计算机断层扫描在总吸烟史为30包年,年龄在55至80岁之间的人进行筛查,直到一个人没有吸烟超过15年。筛查不应该在那些有其他健康问题,如果发现不能选择肺癌治疗。英国国家卫生局在2014年重新审查了筛查的证据。

其他预防策略

长期使用补充维生素A维生素C 维生素D或维生素E并不能降低肺癌的风险。一些研究表明,吃较高比例蔬菜和水果的人的饮食风险较低,但这可能是由于混杂 - 实际上由于高水果/蔬菜饮食,吸烟少。一些严格的研究没有表明饮食和肺癌风险之间的明确关联,虽然荟萃分析,说明吸烟状况可能显示从健康的饮食中获益。

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