肾癌

病因

肾癌的发病原因至今尚不明确，流行病学家曾进行过大量的调查，发现以下因素可能与肾癌发病有关：吸烟、肥胖、职业（与镉接触的工人，钢铁工人和石油工业工人等）、高血压、糖尿病、输血、放射、相关药物、食物等。此外，慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌高发人群。

症状

血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”，多数病人只出现“三联征”中的一个或二个症状；

高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快；

神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。约2%～3%的病例出现精索静脉曲张或腹壁静脉扩张；

伴有转移：肿瘤转移所致骨痛、骨折、咳嗽、咯血。

治疗指南（相关靶向药）

肾细胞癌治疗方案

若是早期的肾癌，医生往往会给这样的结论：低危的局限性或局部进展性肾癌患者5年生存率为90%。

若是晚期肾癌，医生给出治疗方式要比手术治疗复杂得多，需要根据患者的不同病期、进展、状态等采用靶向治疗、免疫药物治疗、手术等综合治疗。

治疗晚期肾癌的主要靶向药物

目前，晚期肾癌的治疗以靶向药物为主，最常用的是酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。如果TKI一线治疗出现耐药，可以替换使用mTOR抑制剂类药物，之后再次使用TKI进行三线治疗，以获得良好的疗效，这种治疗方法被称为TMT全程靶向治疗，也称为“三明治”治疗方法。

肾癌一线治疗药物

1、舒尼替尼(索坦)

根据舒尼替尼的IV期临床研究表明，该药物对于中国人效果更佳，其中位无进展生存期达到14.2个月，中位总生存期 30.7个月。

2、2017年2月21日，培唑帕尼（维全特）获得国家食品药品监督管理总局批准用于晚期肾癌一线治疗

3、贝伐单抗+干扰素α。

贝伐珠单抗是一种重组的人源化单克隆抗体，能够与人血管内皮生长因子结合，抑制肿瘤细胞增殖。在相关研究实验中发现该治疗方案比对焦组的无进展生存期延长了近1倍，所以贝伐珠单抗+干扰素α被推荐为转移性肾癌一线治疗。

4. 2017年美国薬监局批准卡博替尼用于晚期肾癌患者的一线治疗。

卡博替尼是一种口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂，在其对于肾癌的二期临床试验中，发现服用卡博替尼的患者比服用舒尼替尼的患者肿瘤恶化的时间晚。

中位无疾病进展生存时间是8.6个月（卡博替尼）对5.3个月（舒尼替尼），

中位总生存时间为26.6个月（卡博替尼）对21.2个月（舒尼替尼）。

安全性和副作用相似，副作用发生率也相似。

肾癌二线用药

1.对于接受酪氨酸激酶抑制剂TKI治疗失败的患者，可以二线用靶向药物依维莫司、索拉非尼或阿西替尼。

2.对于二线mTOR抑制剂治疗失败的患者，可以给予三线靶向药物索拉非尼。2005年12月，美国薬监局正式批准索拉非尼用于治疗晚期肾癌。

3.接受贝伐单抗+干扰素α治疗失败的患者，可给予二线靶向药物索拉非尼、帕唑帕尼或阿昔替尼。

4.2016年5月13日，美国薬监局批准乐伐替尼联合依维莫司治疗既往接受抗血管生成治疗的晚期肾细胞癌。

5.2015年11月美国薬监局批准纳武单抗针对既往用过抗血管生成药物治疗失败的厄晚期肾细胞癌患者。

免疫治疗抑制剂纳武单抗是一种抗PD-1抗体，可通过阻断PD-1/PD-L1免疫抑制通路，唤醒人体自身的免疫系统，最终消灭肿瘤。

检查

诊断肾癌需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查。实验室检查的目的是作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，主要包括尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。目前，尚无公认的可用于临床诊断肾癌的肿瘤标记物。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。

常用影像学检查项目包括：胸部X线片（正、侧位）、腹部超声、腹部CT、腹部MRI检查，PET或PET-CT检查一般很少用于诊断肾癌，多是用于晚期肾癌患者以便能发现远处转移病灶或用于对进行化疗、分子靶向治疗或放疗患者的疗效评定。对未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者应行核素肾血流图或静脉尿路造影检查。有下列三项内容之一的肾癌者应该进行核素骨显像检查：

1.有相应骨症状。

2.碱性磷酸酶高。

3.临床分期≥Ⅲ期。对胸部X线片上显示肺部有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者应进行胸部CT扫描检查。对有头痛或相应神经系统症状的肾癌患者还应该进行头部MRI、CT扫描检查。

由于影像学检查诊断肾癌的符合率高达90%以上，而肾穿刺活检病理检查诊断肾癌的价值有限，所以通常不做肾穿刺活检检查。但对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1～3个月）随诊检查。对年老体弱或有手术禁忌证的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌且需能量消融治疗（如射频消融、冷冻消融等）或化疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。

诊断

l、一般检查

血尿是重要的肾病症状，红细胞增多症多发生于3%～4%;亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤，总肾功能通常没有变化，血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移，却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全，如将肿瘤肾切除，可恢复正常。

2、X线造影术为诊断肾癌的主要手段

（1）X线平片：X线平片可以见到肾外形增大，轮廓改变，偶有肿瘤钙化，在肿瘤内局限的或广泛的絮状影，亦可在肿瘤周围成为钙化线，壳状，尤其年轻人肾癌多见。

（2）静脉尿路造影，静脉尿路造影是常规检查方法，由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤，以及不易区别肿瘤是否肾癌。肾血管平滑肌脂肪瘤，肾囊肿，所以其重要性下降，必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况，对诊断有重要的参考价值。

（3）肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤，肾癌表现有新生血管，动静脉瘘，造影剂池样聚集（Pooling）包膜血管增多。血管造影变异大，有时肾癌可不显影，如肿瘤坏死，囊性变，动脉栓塞等。

肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应。 在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。

3、超声扫描

超声检查是最简便无创伤的检查方法，可作为常规体检的一部分。肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现，重要的是鉴别肿块是否是肾癌。肾癌为实性肿块，由于其内部可能有出血、坏死、囊性变，因此回声不均匀，一般为低回声，肾癌的境界不甚清晰，这一点和肾囊肿不同。肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂。

肾乳头状囊腺癌超声检查酷似囊肿，并可能有钙化。肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺，在超声引导下穿刺是比较安全的。穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影。囊肿液常为清澈、无肿瘤细胞、低脂肪，造影时囊壁光滑可肯定为良性病变。

如穿刺液为血性应想到肿瘤，可能在抽出液中找到肿瘤细胞，造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤，其超声表现为脂肪组织的强回声，容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时，亦应注意肿瘤是否穿透包膜、肾周脂肪组织，有无肿大淋巴结，肾静脉、下腔静脉内有无癌栓，肝脏有无转移等。

4、CT扫描

CT对肾癌的诊断有重要作用，可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。

有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91%，肾周围扩散78%，淋巴结转移87%，附近脏器受累96%。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块，亦可突出于肾实质，肿块为圆形，类圆形或分叶状，边界清楚或模糊，平扫时为密度不均匀的软组织块，CT值》20Hu，常在30～50Hu间，略高于正常肾实质，也可相近或略低，其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节。

经静脉注入造影剂后，正常肾实质CT值达120Hu左右，肿瘤 CT值亦有增高，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变，可能为囊肿，结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断。

肾癌内坏死灶，肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后，注入造影剂以后CT值并不增高。肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪，CT值常为负值，内部不均匀，增强后CT值升高，但仍表现为脂肪密度，嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰，内部密度均匀一致，增强后CT值明显升高。

护理和预防：

预防

1、禁食变质食物

一些发霉变质的食物切不可食用，日常也要少吃一些腌制的食物，比如咸菜、酸菜、腌肉等。这些肾癌的预防比较重要。

2、积极早期治疗

积极治疗是针对肾脏其他疾病而言的，比如肾囊肿，这些病症若不及时治疗，很容易发生恶质病变，诱发肾癌。长期的临床研究也表明，肾脏本身有疾病的人要比正常的人患病几率高。这也是肾癌的预防方法。

3、做好日常的饮食调理

日常饮食除了要保证营养，蛋白质、维生素等要合理搭配外，还要有目的的食用一些抗癌物质，如菌菇类、大蒜等。这是在对肾癌的预防中要注意的。这也属于肾癌的预防措施。

护理

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肾癌患者治疗后5年生存率分别可达到92%、86%、64%、23%。

1、食品的多样性：吃多种蔬菜、水果和粗加工的主食，以植物性食品为主。天天都保证摄进3-5种蔬菜，2-4种水果，特别注意事项摄进富含维生素A原的深色蔬菜和富含维生素C的水果。

2、保持合适的体重，避免体重过轻或过重。

3、保持合适的体力运动，积极参加合适的体育运动。

4、严格戒烟，建议不要饮酒。 

5、天天红肉（指牛、羊、猪肉及其制品）摄进量在80克以下，尽有可能采用禽肉和鱼肉，减少豆制品摄进。 

6、限制动物脂肪摄进，采用植物油也要限量，总脂肪和油供能占总能量15%-30%。

7、肿瘤饮食宜淡不适合咸，天天用盐不要超过6克；并限制糖分的摄进。

8、不吃霉变和变质的食品。烹调鱼、肉时温度不要太高，不吃烧焦的食品，不吃烤肉和腌腊的食品。 　     　

9、对食品添加剂、农药及其残留物和其他的化学污染物，要监测其安全限量。

10、避免应用肾毒性中医药：如非甾体类抗炎药、某些抗生素等。

11、积极监测、把持血压在正常范畴；把持血糖正常。    

治疗后随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。对行保留肾单位手术的患者术后3个月内应行腹部CT扫描检查，以便医生掌握手术后肾脏形态的变化情况，可为今后的复查做对比之用。随诊的内容包括：

1.病史询问；

2.体格检查；

3.血常规和血生化检查，如肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标；

4.胸部X摄片或胸部CT扫描检查；

5.腹部超声或/和腹部CT扫描检查。

各期肾癌随访时限：Ⅰ期、Ⅱ期肾癌患者手术后每3～6个月随访一次，连续3年，以后每年随访一次。Ⅲ期、Ⅳ期肾癌患者治疗后应每3个月随访一次，连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次。