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胰腺癌

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胰腺癌

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胰腺癌百科

胰腺癌是一种恶性程度很高,诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤,约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%,是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高,手术死亡率较高,而治愈率很低。本病发病率男性高于女性,男女之比为1.5~2:1,男性患者远较绝经前的妇女多见,绝经后妇女的发病率与男性相仿。

 

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切除
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病因:

胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关;近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群;也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系,发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高;另外还有许多因素与此病的发生有一定关系,如职业、环境、地理等。

 

病症:

胰腺癌初期通常没有明显的症状,因此通常都是在转移后才发现[4],这也是胰腺癌一般预后极差的原因之一。但胰腺神经内分泌细胞瘤(PanNETs)除外,此类肿瘤可能会分泌过多的激素而造成对应的症状(症状类型需视其分泌的激素种类而定)。

胰腺癌多半发生在40岁以上的人,在胰腺腺癌被诊断出来之前常会发生以下症状:

上腹痛或背痛:通常发生在胃的周围以及此处往背部延伸的部位。疼痛的位置和肿瘤的位置相关,患者可能晚上睡觉时较痛,疼痛随时间增加而不会缓解[30],将身体前倾能稍微纾解症状。英国有一半的胰腺癌病例是患者因疼痛和黄疸前往急诊室而被诊断出来的,其中多达2/3的患者以腹痛为主诉,46%的患者伴随黄疸,而13%的患者有黄疸但无腹痛。

疼痛或无痛性的黄疸(皮肤或眼白变黄):当肿瘤位于胰腺的头部而造成总胆管阻塞时便会发生,有时也可能伴随黑尿。

不明原因的体重减轻:这可能是食欲不佳或外分泌腺体失能而导致消化不良的结果。

消化道症状:肿瘤也可能压迫周围的器官,阻碍消化道并造成胃排空困难,进而引发恶心、呕吐、饱足感等症状。未消化的脂肪会导致恶臭且冲水冲不掉的脂肪便,便秘也是常见的临床表现。

糖尿病:至少一半的胰腺腺癌患者在被诊断出来的当下患有糖尿病。虽然已知长期糖尿病是胰腺癌的风险因子,但胰腺癌本身也可能造成糖尿病,因此近期才发作的糖尿病也有可能是癌症的早期表现。50岁以上的糖尿病患者三年内罹患胰腺腺癌的几率是常人的8倍,但三年后患上癌症的几率则逐渐降低。

其他表征

游走性血栓静脉炎:门脉、四肢深层静脉或身体各处表浅静脉的血栓生成可能也和胰腺癌有关,10%的患者有此现象。

重性抑郁障碍:10–20%的胰腺癌患者会变得忧郁并排斥治疗,此现象也可能在诊断出癌症前就发生,代表忧郁可能是癌症本身透过生理机制造成的。

其他常见的表征还包括:虚弱、疲劳、口干、睡眠问题、可触摸的腹部肿块等。

远端转移后的症状:

胰腺癌的远端转移也可能造成症状。典型的胰腺腺癌会先散播到邻近的淋巴结,接着再扩散到肝脏、腹膜腔、大肠或肺脏等处,转移到骨头或大脑的状况则不常见。

胰腺内的肿瘤也可能来自身体的其他地方,但这种状况很少见,仅占所有胰腺肿瘤的2%,其中又以肾脏癌最多,其次是大肠癌、黑色素瘤、乳癌和肺癌。一般可以用手术来移除这些肿瘤以治疗或减轻症状。

 

治疗:

外分泌肿瘤

肿瘤是否能以手术切除是胰腺癌确诊后重要的评估项目,因为手术切除是目前唯一治愈该病的方法。而肿瘤能否切除则取决于它侵犯和扩散的程度,肿瘤本身的位置也是个重要的因子,CT能显示出病灶与胰腺附近血管的相对位置。病患自身的健康状况也需被评估,虽然年龄本身并不是手术能否进行的决定性因素。

无论是否能进行手术,多数的患者会接受化疗和放疗(后者较少)。胰腺癌的处置需要跨领域团队合作进行,包括肿瘤科等专家,因此在大型医学中心处置会是最好的选择。

手术

大约只有20%的胰腺癌有手术治愈的机会,虽然CT很有帮助,但要判断肿瘤是否能完整移除仍然十分困难,很可能手术进行时才发现肿瘤无法在不破坏其他维生器官的情形下完整移除。决定是否进行手术受到许多因素影响,包括肿瘤确切的解剖位置是否靠近或侵犯到静脉或动脉、外科技术以及术后复原的考量等。患者的年纪本身并非决定手术与否的条件,但其综合日常体能状态必须足以支应大手术带来的冲击。

肿瘤和周围的血管之间是否有明显的脂肪作为分界是手术评估的一项重要指标,若肿瘤与血管有明显区隔者较适合进行手术,传统上会测量肿瘤到邻近主要动脉或静脉的最短距离,并以相邻(abutment,指肿瘤与血管的距离不足该血管圆周的一半且无脂肪分隔两者)、包围(encasement,指肿瘤包围大部分的血管壁)或全血管侵犯(full vessel involvement)来描述肿瘤与血管之间的关联。包围血管的肿瘤在一些情形下是可行的,特别是能使用前导性化学治疗、化疗或放疗的时候。

即使手术表面看来成功,肿瘤边缘剩下组织的病理切片却常会发现癌症细胞,这意味着癌症细胞并未完全被移除;更糟的是,癌干细胞在显微镜下并不是很明显,它们可能继续发展为癌细胞并往外扩散。因此,术后可用腹腔镜检查(一种小型、影像导引的手术)更进一步地了解手术后的整体成效。

胰十二指肠切除术后胰腺和肠道的连接方式。

针对涉及胰头的癌症,最常使用的手术方法是胰十二指肠切除术,这是个将胰头连同十二指肠一起切除的大手术,术中切除十二指肠后会将胃和空肠相接,并留一段空肠的盲端来导引胆汁。这项手术只有在病人身体足以承担大型手术,且癌症并未局部扩散或转移时才会采用,因此只有很少数的病例进行胰十二指肠切除术。胰尾的肿瘤则能用远端胰切除术移除,手术中也常会将脾脏一并切除。现在这些术式常能以微创手术完成。

虽然在1980年代以后,以治愈为目标的手术不再意味着高死亡率,但仍有许多患者(约30至45%)必须接受术后治疗,以处理非癌症本身导致的术后并发症,其中最常见的并发症为胃排空障碍。一些较局部的手术也能用来减轻症状,但就不是以治愈癌症为目标,例如在侵犯十二指肠或大肠的案例中便能借由绕道手术来维持患者消化道的畅通,藉以增进患者的生活品质,但无法根治癌症。

化疗

若病人的情况许可,可在手术后一段时间给予吉西他滨或5-FU等药物进行辅助性化疗,通常辅助性化疗会在术后一至两个月实施。对于身体情况不允许进行治愈性手术的病患,化疗或许可以延长其生命或提升生活品质。临界可切除(参见分期一节)的病患,可在术前进行前导性化疗或化放疗可能可以使肿瘤缩小至可以切除的程度。除上述情形以外,进行前导性化疗与否仍有争议,但可以延迟手术的进行。

吉西他滨在临床试验证明可以改善生活品质,并可延长存活中位年数长达五周后,于1997年获美国食品药品监督管理局(FDA)核可使用于胰腺癌。在本品的临床试验之前,药物的效果基本上仅以存活率评估。吉西他滨是FDA首支以临床效益(clinical benefit)核可的药物。此后长达十年的时间胰腺癌化疗的标准疗程都只单用吉西他滨,其他药物组合试验都没有更显著的效果。直到后来吉西他滨与厄洛替尼可以稍微提升存活率,厄洛替尼也于2005年核准用于胰腺癌的化疗。

FOLFIRINOX化疗处方利用了四种药物,比单独使用吉西他滨更有效,但具有严重的副作用,因此仅适用于体能状态较佳者。副作用同样较强较强的还有蛋白结合性紫杉醇(nab-paclitaxel),该药与吉西他滨并用治疗胰腺癌的疗法于2013获FDA核可。截至2013年底,对于体能状况较佳者,上述两种疗法是较佳的选择。而对于体能状况不许可者,则可单独使用吉西他滨。两种疗法的平行对照研究仍在进行当中,并有许多其他疗法的研究也在持续进行中。但前几年的研究都仅能较原疗法延长数个月寿命。有多项临床试验研究经典辅助性疗法的效果。

放射线疗法

手术后进行辅助性放疗的效果至今仍未有共识。欧洲肿瘤学学会建议仅对注册进行临床试验者进行放疗,美国则相较欧洲来说对放疗持更积极的态度。自1980年代起,学界便进行许多临床试验,但迄今仍未获得明确结果。

放疗也许又助于将肿瘤缩小至可切除的大小。但对于不可切除的肿瘤而言,研究的结果仍有歧异。2013年一项研究的初步结果显示放疗可降低局部晚期肿瘤的活跃程度。

神经内分泌肿瘤

胰腺神经内分泌肿瘤(PanNETs)的有多种治疗方式,此类的恶性肿瘤较为罕见。一些偶然发现的小型肿瘤(小于1公分),例如因为其他目的而做计算机断层成像时发现者,可能会先采取观察性等待的消极策略。采用何种策略取决于手术的风险评估以及患者产生其他共病的几率,例如局限于胰腺内或仅小范围转移的肿瘤可能就会以手术切除,手术的方式则端看肿瘤的位置和淋巴结扩散的程度。

相较于胰腺腺癌,局部的神经内分泌肿瘤切除手术需要切除的范围小很多,除此之外手术的方式皆与外分泌肿瘤相同。术后的预后差异很大,有些类型的存活率很高,有些死亡率则较高。由于无论是哪种类型的神经内分泌肿瘤都很少见,医疗指引强调这类病患需在专门的医学中心诊治。若肿瘤有肝脏转移,肝脏移植也是可以考虑的选项。

功能性肿瘤(即会分泌激素的肿瘤)可以使用体抑素类似物等药物(如奥曲肽)来减少激素的产生,兰瑞肽(lanreotide)则能减缓肿瘤的生长。如果肿瘤不适合以手术移除但却造成不适的症状,以癌伏妥或舒尼替尼等药物进行标靶治疗或许能减缓症状和病程。标准的胞毒性化疗一般而言对PanNETs没有用,但当其他药物治疗失败时也可用来试着减缓病程,有时也用在分化不佳的PanNETs。

若肿瘤持续向外扩张(例如转移到骨头),有时也会考虑使用放射疗法。此外,一些PanNETs会吸收特定的多肽或激素, 因此能采用核子医学疗法,以带放射性的多肽或激素治疗(例如碘苄胍,即碘-131-MIBG)。射频烧灼术(RFA)、冷冻消融术和肝动脉栓塞也是可以考虑的治疗方式。

安宁疗护

安宁疗护着重于疾病的症状治疗,目的在减轻病患的痛楚、增进患者生活品质。由于胰腺腺癌常到后期才被诊断出来而难以治愈,在这种情况下,安宁疗护成了唯一可行的治疗方式。安宁疗护并不以根治疾病的源头为目标,而是要缓解如疼痛或恶心等症状,并协助患者对决定往后的疗程与规划,包括是否住进安宁病房等重大医疗决策,疼痛的常见处置方式则有使用阿片类药物或进行手术。

腔神经丛阻断术(CPB)截断了负责传递腹部疼痛的神经,因此能舒缓腹部疼痛的感觉,这是一种安全且有效的方式,患者在术后能减少阿片类药物的使用量,进而避免药物相关的副作用。另一种能借由手术缓解的症状为肿瘤导致的肠道或胆管阻塞,超过一半的胆管阻塞患者能以内视镜手术置入金属支架,维持胆管的畅通。安宁疗护也帮助解决被诊断出癌症后伴随而来的忧郁症。

胰切除术或无法手术的大肿瘤常因为胰腺的外分泌功能不足而导致消化系统问题,这样的症状可以服用人工生产的胰脂肪酶来解决,此类酵素配饭吃效果最好。胃排空障碍也是很常见的问题,症状有时会严重到必须住院,胃排空障碍的治疗方式有很多,包括鼻胃管引流、服用氢离子泵阻断剂或组氨酸H2受体拮抗剂,后两种药物能够减少胃酸分泌。甲氧氯普胺等促进消化道运动的药物也能用于协助胃排空。

 

检查:

出现顽固性上腹痛,疼痛放射至腰背部,夜间明显,仰卧时加重,而蜷曲或前倾坐位可使疼痛减轻等,则高度提示胰腺癌,需进一步做实验室及其他辅助检查。

B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标志物测定、癌基因分析等,对胰腺癌确定诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。一般情况下B超、CA19-9、CEA可作为筛选性检查,一旦怀疑胰腺癌,CT检查是必要的。病人有黄疸而且比较严重,经CT检查后不能确定诊断时,可选择ERCP和PTCD检查。如置管引流成功,对严重黄疸患者可延迟手术1~2周。MRI对胰腺癌的诊断价值并不优于CT。对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时,选择血管造影和(或)腹腔镜检查是有临床意义的。

对不能手术切除,也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者,拟行化疗和放疗时,行细针穿刺获取细胞学检查是必要的。对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。

 

诊断:

胰腺腺癌在初期不会有任何特殊症状,目前也没有较好的鉴别诊断方式,其症状随肿瘤的位置不同而异。

不论肿瘤具体位置,胰腺癌最常见的症状为不明原因的体重减轻。35-47%的人有恶心、呕吐和虚弱感。胰头的肿瘤还可能导致黄疸、疼痛、食欲不振、茶色尿及浅色粪色。胰体及胰尾的肿瘤则可能导致疼痛。

胰腺癌发病时,患者可能同时伴有最近发生且难以控制的非典型2型糖尿病,或病因不明的血栓静脉炎(即特罗索氏征),患者也可能有胰腺炎病史。超过五十岁的糖尿病患者伴有不明原因的体重减轻、持续腹痛或背痛、消化不良、呕吐以及脂肪便等典型症状时,医师便会怀疑患者有胰腺癌。黄疸伴随无痛的胆囊肿胀(即库尔瓦泽尔兹氏征)也进一步增加了胰腺癌的可能,并能帮助胰腺癌与胆结石的鉴别诊断。

胰腺癌可借助电脑断层(CT)或内视镜超音波(EUS)等医学影像技术确诊,并协助判断肿瘤是否能以外科手术切除。在配合显影剂使用的计算机断层成像中,胰腺癌会慢慢的吸收显影剂,而正常的胰腺组织则会将显影剂快速排除,慢性胰腺炎排除显影剂的速度则较慢。核磁共振和正子计算机断层成像也可用来诊断胰腺癌;在某些案例中,核磁共振胆胰管摄影术也很有用。 腹部超音波的敏感度较低,可能会遗漏较小的肿瘤,但能协助诊断散播到肝脏或腹水中的肿瘤;由于腹部超音波便宜又快速,在做其他检查前也能以此做初步的检查。

若诊断尚有不明之处,则可以内视镜超音波术辅助细针抽取细胞检查做病理诊断;但对于势必要切除肿瘤的病患则不一定需进行细针病理切片。

肝功能测试为胆道郁积的指标(包括共轭胆红素、γ-GT、碱性磷酸酶增加)。CA19-9为胰腺癌患者体内常提升的一种肿瘤标记;但有5%的人缺乏路易士抗原系统,因此无法制造该蛋白。CA19-9诊断胰腺腺癌的灵敏度约80%,特异度约73%,灵敏度和特异度皆不够高;比起用于诊断,该标记更适合用来追踪已确诊病人的病况。

最常见的胰腺癌为胰腺腺癌,显微镜镜检下以中度到低度分化的腺体结构为特色,通常伴有大量的结缔组织增生,也可能有致密纤维基质(如第一型胶原蛋白和透明质酸沉积)与细胞(包括肌纤维母细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、肥大细胞)产生。这些组织变化创造了缺乏血管和氧气的肿瘤微环境,造成许多化疗药物无法到达肿瘤所在,使得此类癌症难以治疗。

 

护理和预防:

由于胰腺腺癌和其他较少见的外分泌肿瘤多半都到末期才被发现,肿瘤已经严重的侵犯周围组织或转移,因此预后通常很差。胰腺神经内分泌肿瘤的预后则乐观许多,其中有很多个案是良性且没有任何临床症状的,即使是无法以手术治疗的患者五年存活率平均也有16%,其预后很大部分取决于神经内分泌肿瘤的类型。

局部侵犯较严重或已转移的胰腺腺癌占了超过80%的病例,针对这些患者,许多比较化疗配方的临床试验显示这些药物能延长存活时间,但不超过一年。美国的胰腺癌五年存活率已经从1975到1977年的2%进步到2003到2009年间的6%。仅有20%的患者在胰腺腺癌还很小且局限于病灶处时被诊断出来(小于2公分,处于T1期),针对这些患者,美国的五年存活率为20%。

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