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强直性脊柱炎

强直性脊柱炎

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强直性脊柱炎

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强直性脊柱炎(拉丁文:spondylitis ankylosans,其中spondylitis原为希腊文脊柱炎之意,ankylosans原系希腊文强直之意),又称僵直性脊椎炎,在欧陆亦称此病为白赫铁列夫症(Morbus Bechterew)、白赫铁列夫-史特林佩尔-玛丽症(Bechterew-Struempell-Marie-Krankheit)等。英文为ankylosing spondylitis,国际简称为AS,是一种长期脊椎关节有发炎症状的关节炎,通常脊椎连接骨盆的关节会受到影响,偶尔还会侵犯其他部位的关节,如肩膀或臀部,眼睛和肠道问题也可能发生。背痛是僵直性脊椎炎的特征,而背痛的情况往往是来来去去的。受影响的关节僵硬程度通常会随着时间推移而恶化。

尽管僵直性脊椎炎的成因尚不清楚,但被推测和遗传与环境之综合因素有关,超过90%的患者具有称为HLA-B27抗原的特异性人类白细胞抗原,故基本机转认为是与自身免疫或自身炎症性有关。僵直性脊椎炎的确诊除了症状表现外,通常需辅以临床医学影像和血液检查的数据支持。僵直性脊椎炎是一种血清阴性脊椎关节病变,这意味着其不具有类风湿因子(RF)的抗体。僵直性脊椎炎也可被更广泛地分类为轴性的脊椎关节病变。

僵直性脊椎炎无法治愈,不过可以透过治疗改善症状,避免症状加剧,治疗方式包括药物、运动及手术。药物包括有非甾体抗炎药(NSAID)、皮质类固醇、像柳氮磺胺吡啶等缓解疾病抗风湿药物,以及infliximab等生物制剂。

罹患僵直性脊椎炎的比例约在0.1%至1.8%之间,多半容易在青年人身上发病,男性比女性容易患有僵直性脊椎炎。此症状最早是在十七世纪末由Bernard Connor完整描述,而在古埃及木乃伊中就发现有僵直性脊椎炎的骨骸。僵直性脊椎炎的英文Ankylosing spondylitis源自希腊文的ankylos(表示硬化)、spondylos(表示脊椎骨)及-itis(表示发炎)。

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病因

强直性脊柱炎的起因,医学上迄今未能完全了解,但该病似与免疫系统的缺陷有关。现代医学认为,如果以医学方法阻止TNF-α因子发挥作用,该病的症状得以减轻,可以得知该因子在发病过程中起着重要作用。在发炎的骶髂关节中可见CD4+T-淋巴细胞,细胞毒素T细胞(cytotoxic T-cells)及噬菌细胞出现,此外TNF-α因子的集中率见增高,不过无法确定触发此现象的触媒。可能是针对体内软骨中负责伸展灵活性的Proteoglycan Aggrecan产生自免疫现象(autoimmunologiesches Phenomenon)。这样Proteoglycan抗原的一致性,可以解释疾病在体内分布的现象。在许多患者的血液中还出现了肠内细菌(Enterobakterien)抗体滴定浓度增高的现象,目前尚未弄清此现象与该病有何关联。

该病的一个特征是,发病与血液中HLA-B27因子的高度关联性。这种关联性在不同人种中出现的频率揭示该病在不同人种中发病率的不同。时至今日已比较清楚的是,强直性脊柱炎很大程度上是由基因决定的,因此HLA-B27因子是此病最为人所熟知,但绝不是唯一的基因病因。 2007年,Wellcome Trust病例控制协会(Wellcome Trust Case Control Consortium,WTCCC)和澳-英-美脊柱炎协会(Australo-Anglo-American Spondyloarthritis Consortium,TASC)进行的14500个非同义单核苷酸多态性研究(non-synonymous SNPs),还发现AS与ERAP-1和IL-23R两个基因的关联。另一项是TASC涉及的完整的全基因组关联的研究,进一步关联分析研究发现与基因沙漠中的2p15和21q22有关。

症状

强直性脊柱炎主要的病程在于关节和腱的炎症,尤其在骨盆和脊柱部位,并伴随有水肿与骨髓的损伤,并导致骨髓的骨质化。

一般在23岁左右症状会逐渐显现[10],最初常见长期脊柱疼痛和僵硬,伴有旁侧臀部和大腿后部关节痛,其他原因也可能导致该疼痛,会影响人们对初期病情的判断。受累部位包括肌腱附着点以及关节囊。在关节软骨下方会生长肉芽组织,通过淋巴细胞和巨噬细胞形成浸润。关节受损的边缘,首先会通过纤维软骨(Faserknorpel)所替代,随后骨质化,由此关节逐渐僵硬化。在脊椎,此过程会导致骨骼出现韧带骨赘,并会搭上临近的脊椎骨。这样的过程最后可能导致所谓的竹节样脊柱改变(Bambuswirbelsaeule)的产生。

40%的患者会患虹膜炎,造成眼部发红、眼痛、失明、怕光。这是HLA-B27抗体在脊柱和虹膜都发生作用的结果。其他并发症还有胸痛、疲劳。

18岁前发病常导致四肢关节——尤其是膝关节——肿大疼痛。青春期前发病可能会踝关节和脚部关节肿痛,出现跟骨骨刺。

治疗指南(靶向药)

主要分三方向

消炎止痛

消炎痛等非甾体抗炎药(非类固醇消炎止痛药)解热镇痛药具有较好的效果。柳氮磺胺吡啶对于改善腰背部僵痛及骶髂关节病变有明显的疗效。

控制病情

严重的周围关节病变也可采用氨甲喋呤 Methotrexate 治疗。当髋关节病变严重,造成骨性强直和瘫痪时,早期施行人工髋关节置换术,以恢复功能。

保护关节-保持灵活

强直性脊柱炎需要长期治疗,甚至终身治疗,患者应对自己的疾病有正确的认识,积极配合医生的治疗。体疗的康复训练对于本病具有非常重要的意义。适当的行走、睡眠姿势、腰腹的锻练可以维持关节的灵活性,呼吸锻练和游泳的有氧运动有助于维持良好的肺功能。部分患者经过治疗后疗效不明显,出现关节僵直,但如果能够维持在功能位,就可最大限度地保留部分关节功能。

检查

1.电子计算机断层扫描(CT)

对于临床怀疑而X线不能确诊者,可以行CT检查,它能清晰显示骶髂关节间隙,对于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直有独到之处。

2.磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)

研究者认为,MRI和SPECT闪烁造影骶髂关节拍片,非常有助于极早期诊断和治疗,从这个角度看明显优于普通X线,但费用昂贵,不提倡作为常规检查。

3.实验室检查

白细胞计数正常或升高,淋巴细胞比例稍增加,少数病人有轻度贫血(正细胞低色素性),血沉可增快,但与疾病活动的相关性不大,而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少,α1和γ球蛋白增加,血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加,血清补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高,血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%~95%以上AS病人HLA-B27阳性,但一般不依靠HLA-B27来诊断AS,HLA-B27不作常规检查。

4.X线检查

对AS的诊断有极为重要的意义,98%~100%病例早期即有骶髂关节的X线改变,是本病诊断的重要依据。早期X线表现为骶髂关节炎,病变一般在骶髂关节的中下部开始,为两侧性。开始多侵犯髂骨侧,进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状,髂骨侧明显。继而可侵犯整个关节,边缘呈锯齿状,软骨下有骨硬化,骨质增生,关节间隙变窄。最后关节间隙消失,发生骨性强直。骶髂关节炎X线诊断标准分为5期:0级为正常骶髂关节,Ⅰ期为可疑骶髂关节炎,Ⅱ期为骶髂关节边缘模糊,略有硬化和微小侵袭病变,关节间隙无改变,Ⅲ期为中度或进展性骶髂关节炎,伴有一项(或以上)变化:近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直,Ⅳ期为关节完全融合或强直伴或不伴硬化。

脊柱病变的X线表现,早期为普遍性骨质疏松,椎小关节及椎体骨小梁模糊(脱钙),椎体呈“方形椎”,腰椎的正常前弧度消失而变直,可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节,间盘间隙发生钙化,纤维环和前纵韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成,使相邻椎体连合,形成椎体间骨桥,呈最有特征的“竹节样脊柱”。原发性AS和继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎,X线表现类似,但后者为非对称性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨质糜烂和骨膜炎,最多见于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴等。其他周围关节亦可发生类似的X线变化。

诊断

1.临床表现

(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适,或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎,症状持续≥6周。

(2)夜间痛或晨僵明显。

(3)活动后缓解。

(4)足跟痛或其他肌腱附着点病。

(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史。

(6)AS家族史或HLA-B27阳性。

(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状。

2.影像学或病理学

(1)双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ期。

(2)双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ期。

(3)CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者。

(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者。

3.诊断

符合临床标准第1项及其他各项中之3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS。

护理和预防

1.应避免强力负重,使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动。若要长时间坐着时,至少每小时要起来活动十分钟。勿用腰背束缚器(会减少活动),使脊椎炎恶化。

2.睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。

3.清晨起床背脊僵硬时,可以热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。不抽烟,以免造成肺部伤害。

4.慎防外伤,开车时一定系上安全带,尽量不要骑机动车。

5.在寒冷、潮湿季节中,更应防范症状复发。

6.胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎,故应该注意饮食卫生,多喝开水,多吃青菜水果,避免憋尿及便秘。

7.注意其他家族成员有无强直性脊柱炎的症状,如下背酸痛,晨间僵硬等。若有,应尽早就医。

 

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