肝小静脉闭塞症

病因

1.造血干细胞移植

肝小静脉闭塞病是造血干细胞移植术的常见并发症之一，移植前应用大剂量细胞毒性药物及放疗进行预处理是导致肝小静脉闭塞病的直接原因。环磷酰胺、白消安、达卡巴嗪等与肝小静脉闭塞病的发生有着密切的联系。

2.服用含有吡咯生物碱的植物

吡咯烷生物碱在肝内脱氢形成一个或多个高反应中心的吡咯样衍生物，这种代谢产物与亲核组织结构起反应，后者具有烷化剂作用，可损伤血管内皮和肝细胞。在国内包括“土三七”在内的几十种重要均含有这种生物碱。

3.放疗

放疗也可以导致肝小静脉闭塞病的发生。造血干细胞移植预处理中一次性大剂量全身放疗相对分次全身放疗，可增加肝小静脉闭塞病的发生概率。

症状

主要表现包括肝脏体积增大，体内液体潴留导致体重增加和高胆红素血症。发病前多数患者可有胃肠道、呼吸道和全身症状，急性期起病急骤，上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水可伴有食欲减退、恶心、呕吐等症状，黄疸，下肢水肿较少见，往往有肝功能异常。亚急性期的特点是持久性的肝脏肿大、反复出现腹水，慢性期以门脉高压为主要表现，与其他类型的肝硬化相同

治疗指南

1.急性期

急性期的综合治疗方案：

对早期可疑病例，应及时停止接触、摄取和应用肝毒性物质。在急性期采用以下综合治疗方案：

（1）支持疗法急性期可采用极化液静脉滴注及应用支持治疗；

（2）特殊治疗主要是抗凝、祛聚疗法：联合应用纤溶酶原激活剂和肝素治疗可以使大约30%的患者获益，但是对于已经出血、肾脏和肺功能衰竭的患者并不能获益。出现脑和肺部出血的患者不适合此项治疗。同时应用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）静脉滴注，以改善肝、肺和肾脏的微循环。

（3）其他对症治疗措施包括腹水量多且较顽固时，可出现腹腔间隔室综合征，应在血液净化中心的配合下，进行腹水超滤净化后静脉回输。腹水时配合利尿药物使用，腹痛时给予止痛药物治疗等。

（4）防治感染对合并感染者应用广谱抗生素。

（5）间断吸氧有条件者给予高压氧治疗，对重症患者更有裨益。它能促使消除循环系统中的低氧血症，减轻肝脏水肿，改善全身能量代谢过程，尤其是肝细胞线粒体的再生过程。

2.慢性期

慢性期的肝脏发生硬化，出现门静脉高压综合征，可选适宜的门-体或门-肺分流术。对脾脏明显肿大者作脾部分切除术，脾脏轻度或中度肿大者，仅作脾动脉结扎术。但保留脾脏的手术仅在出现消化道出血需减压止血而作联合分流与断流时才附加实施。对肝衰竭者可酌情行原位肝移植术。

检查

肝小静脉闭塞病的诊断困难，临床上遇到有上述典型表现的患者应仔细地寻找有关的病因或诱因，因本病肝组织病理有特征性表现，故肝小静脉闭塞病的诊断主要依赖于肝组织活检。

B超检查和其他影像学检查

可以发现肝脏增大、腹水，排除胆管扩张和肝脏肝脏占位性改变，早期可能观察到肝静脉血流减少，晚期可见门静脉血流减慢或者血流方向改变，但据此不能做出此病的诊断。

静脉肝脏活检

既可以获取肝脏组织，又可以测定肝静脉的压力梯度，肝静脉压力梯度超过10mmHg被认为具有特异性诊断价值。

实验室检查

根据病情轻重有程度不同的肝功能损害：如转氨酶（ALT，AST）、血清胆红素、碱性磷酸酶等升高。其中血清胆红素的升高程度被认为是判断VOD预后的一个良好指标，也用来给本病严重程度分级。

肝活检病理检查

①肝小静脉阻塞；肝窦内皮严重受损。②肝小静脉管腔偏心性狭窄或硬化；③第3带肝细胞坏死；④肝窦纤维化。

CT检查

腹部增强CT可见肝脏体积增大，肝静脉回流不畅，可见地图样改变。

诊断

最易与肝小静脉闭塞病混淆的是布-加氏综合征（B-CS），以下几点有助于鉴别：

①肝小静脉闭塞病与服用草药灌木茶和草茶等含野百合碱的植物、接受放疗、化疗或免疫抑制药有关，而B-CS没有相应的病史。

②B-CS的急性期虽也可有腹胀、肝区疼痛等症状，但很少有发热、呕吐和腹泻等伴随症状。急性期半数以上伴有下腔静脉高压综合征，如胸腹壁静脉怒张、下肢水肿、会阴部及下肢浅静脉曲张、足踝部溃疡形成等，而肝小静脉闭塞病则无。

③下腔静脉、肝静脉造影可明确B-CS时肝静脉和下腔静脉的阻塞部位、程度、范围和侧支循环形成情况等，肝小静脉闭塞病则无阳性发现。

④B超可发现B-CS时下腔静脉有无狭窄，闭塞、阻塞程度，有无血栓形成以及肝内侧支形成，而肝小静脉闭塞病多仅显示肝大。

⑤肝活检对B-CS和肝小静脉闭塞病最有鉴别意义，B-CS时肝静脉内可有血栓形成，肝小静脉闭塞病则无肝静脉血栓形成，病变主要累及中央静脉和小叶下静脉，且为水肿性狭窄或纤维性狭窄。急性肝小静脉闭塞病还应与急性肝炎和急性重型肝炎相鉴别。

护理和预防

与病情严重程度有关系，轻度患者一般不需要特殊治疗可以自行恢复；中度患者需要一般和对症支持治疗，多数也能顺利康复；但是重度患者死亡率极高，往往死于肾脏和心肺功能的多器官衰竭。预后不良的因素包括转氨酶水平超过750U/L，肝静脉压力梯度较高，门静脉血栓形成，血肌酐超过正常值的2倍，血氧饱和度下降等。