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神经营养性角膜炎百科

神经营养性角膜炎是角膜上皮愈合障碍的一种变性疾病。它的特征是角膜感觉缺失,导致角膜基质溶解和穿孔。角膜感觉减退的原因有多种,从三叉神经核到角膜神经末梢都可能受到影响。其中,疱疹病毒感染和三叉神经眼支的损伤是最常见的原因。如果未找到病因,应该想到滥用麻醉剂滴眼液的可能。角膜感觉被破坏时,胆碱能感觉纤维对角膜上皮的营养作用消失,由此产生的上皮生长率下降影响到伤口愈合,即使在没有外伤时,也可能引起上皮缺损。

 

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病因

正常的角膜神经支配对于维持角膜上皮层的完整性是必不可少的。角膜上皮细胞的代谢和有丝分裂速率在一定程度上依靠三叉神经的正常支配。角膜、结膜和眼附属器的感觉神经支配来自于第Ⅴ对脑神经——三叉神经。三叉神经起自半月神经节,三叉神经又分为眼支、上颌支和下颌支。三叉神经的眼支再分为三支,即泪腺神经、额神经和鼻睫状神经,经眶上裂进入眼眶。泪腺神经支配泪腺,额神经通过眶上神经和滑车上神经支配上部的结膜、上眼睑和前额。鼻睫状神经进入总腱环,它的1个分支——睫状长神经作为感觉神经分布于睫状体、虹膜和角膜。这种感觉的神经分布作为两个反射弧的传入支分别操纵着泪液的反射性分泌(经过第Ⅶ对脑神经的副交感神经支)和眼睑的瞬目和关闭(经过第Ⅶ对脑神经的运动支)。这种协调反射弧构成了整个眼表防御的基础神经解剖学的完整性。

三叉神经眼支的病变可造成角膜感觉的传入神经异常或中断,其特征是角膜感觉减退或消失,角膜上皮更新受阻,从而出现一系列角膜的病变,统称为神经源性角膜炎。

多种原因可造成神经源性角膜炎,常见的病因有:

1.角膜的局部病变  如带状疱疹病毒感染、单纯疱疹病毒感染、角膜的化学性烧伤等。带状疱疹病毒的眼部感染最易引起角膜的感觉减退或丧失,至少25%以上的患者遗留有永久性的角膜感觉丧失。

2.三叉神经麻痹  下列原因可造成三叉神经麻痹,如肿瘤(听神经瘤、动脉瘤、脑脊膜病、神经纤维瘤病)、颅内手术、头部外伤、先天性疾病(如家族性自主神经功能异常症、家族性角膜感觉迟钝等)。

3.全身疾病  如糖尿病、维生素A缺乏、麻风病、二硫化碳中毒、硫化氢中毒等。

4.医源性因素  如长期局部滴用抗青光眼药(噻吗洛尔、倍他洛尔)、磺胺类药、双氯酚酸钠等。长期戴用角膜接触镜等。

5.其他  如角膜变性、Adie综合征等。

以上多种原因可引起神经源性角膜炎,确切的病理生理学机制尚不清楚,但其结果不外乎两个方面,其一是引起眼表干燥,再者为神经营养性的丧失。

 

症状

角膜感觉减退或消失是诊断神经源性角膜炎的必备条件。在病史的询问中应仔细全面,以便寻找出致病原因。应注意局部用药史、角膜手术史、头颅外伤及头面部手术史、糖尿病史、疱疹病毒感染等,检查中应注意眼睑情况、瞬目频率、瞳孔及脑神经、泪液分泌量等。神经源性角膜炎的最早期表现是角膜缘的充血和水肿,随后立即出现角膜上皮的水肿。由于上皮细胞脱落出现点状上皮缺损,以睑裂部位最常见。点状上皮缺损逐渐融合,形成大面积的角膜上皮缺失和溃疡。溃疡边缘的上皮光滑略隆起,溃疡周边无明显基质浸润,其溃疡具有相对的特征性,不同于感染性溃疡,被称之为“营养性溃疡”,又称为“惰性溃疡”。当继发感染或局部使用皮质类固醇等不适当的治疗时,可出现基质融解,溃疡进展,严重的可造成角膜穿孔。当上皮缺损持续存在时,可出现无菌性的前房积脓,并可伴有后弹力层皱褶。

 

治疗指南(靶向药)

神经源性角膜炎的治疗依疾病的严重程度而有所不同。

1.药物治疗

(1)人工泪液:鉴于角膜感觉缺失后泪液分泌量减少,泪液渗透压改变等引起上皮的一系列病变类似于角结膜干燥症,因此人工泪液的局部点眼显得格外重要,尤其是不含防腐剂的人工泪液更为适宜。

(2)神经生长因子:神经生长因子治疗神经源性角膜炎取得了明显的效果。Lambiase和Bonini的研究表明,在局部滴用神经生长因子后,从第2天就开始出现角膜溃疡的愈合,所有接受治疗患者的角膜溃疡在6周内全部愈合。绝大多数患者(59%~89%)的角膜感觉得到改善,并有少数患者角膜感觉恢复至正常。

(3)胶原酶抑制药:当出现角膜基质溶解时,可使用胶原酶抑制剂,如乙酰半胱氨酸、四环素等。

(4)睫状肌麻痹药:存在前房积脓时可使用睫状肌麻痹剂。

(5)抗生素:感觉丧失的角膜更易遭受感染,因此,为预防继发性感染可局部使用抗生素药物。

2.手术治疗

(1)睑缘缝合术:通常进行睑缘的部分缝合,即仅缝合颞侧睑缘或中央1/3部分的睑缘。睑缘缝合可有效地关闭眼睑,阻止眼表泪液的蒸发,降低继发感染的机会。同时部分睑缘缝合并不影响局部用药和医生对眼表情况的观察,因此,睑缘缝合术是神经源性角膜炎对症治疗的一个有效的手段。

(2)结膜瓣遮盖术:对于持续性上皮缺损、无菌性溃疡长期存在的患者,可实行结膜瓣遮盖术。Lugo等对7位经过了各种治疗但均归于失败的神经源性角膜炎的患者进行了结膜瓣遮盖术,术后所有病人的角膜溃疡均获得愈合。

(3)羊膜移植术:羊膜移植术近年来被用于治疗神经源性角膜溃疡,获得了确切的疗效。该手术不破坏患者的结膜,在促进溃疡愈合的同时,还具备有减轻眼表炎症的作用,因此明显优于结膜瓣遮盖术。Chen等使用羊膜移植术治疗了严重的神经源性角膜炎患者15人16眼,在16.6天(平均10天)有12眼(占76.4%)的角膜溃疡得到愈合。

(4)穿透性角膜移植术:神经源性角膜炎由于眼表干燥等常导致眼表的慢性炎症和角膜血管化,这些因素都增加了角膜移植排斥反应的发生几率。因此,穿透性角膜移植术并不适宜于这类病人。但如果溃疡进展导致角膜穿孔时,还必须采取角膜移植术。术前提前和术后足量使用人工泪液代用品,术后必要时的睑缘缝合术对减少穿透性角膜移植术后的危险还是十分有效的。对于疱疹病毒感染的病人,术后应及时给予抗病毒药物治疗。

 

检查

实验室检查:

开展针对全身性疾病如糖尿病、肿瘤及先天性疾病等的实验室检查。

其他辅助检查:

利用影像学检查可以排除因诸多肿瘤等原因造成的三叉神经麻痹。Cochet-Bonnet触觉测定器可通过引出瞬目反射来测定角膜的敏感性。测定角膜感觉缺失的程度对于该病的诊断是十分重要的。

 

诊断

根据角膜出现的临床体征,特别证明确定原始疾病可以明确诊断。眼部检查的其他发现也有助于寻找角膜感觉缺失的潜在原因。

 

护理和预防

1、 由于三叉神经麻痹,由于颅内的手术或者是头部外伤,患有先天性的疾病或者是患有全身性的疾病,比如说朋友糖尿病身体的维生素a缺乏患有麻风病,二硫化碳中毒等,这些都会导致神经源性角膜炎。

2、 由于角膜出现了变性,或者是长期局部使用一些抗青光眼的药物,长期使用一些角膜接触镜等等,患者的角膜会出现充血和水肿,并且角膜上皮会出现水肿。当上皮缺损持续存在的话,就会导致视力模糊。

3、 可以通过药物的方法来进行治疗,可以使用人工泪腺,不含防腐剂的人工,那些比较的适合也可以使用植物生长因子类的药物,绝大部分患者的角膜会得到明显的改善,少数患者的角膜感觉恢复到正常的情况。

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