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肝内胆管细胞癌新生机——TACE加上免疫联合靶向治疗法
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肝内胆管细胞癌新生机——TACE加上免疫联合靶向治疗法

  • 分类:医学前沿
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2020-06-23 14:59
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【概要描述】

肝内胆管细胞癌新生机——TACE加上免疫联合靶向治疗法

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伊顿健康导读

肝内胆管细胞癌的发病率还在逐年增长,现阶读研究人员也在不断的进行治疗方案的研究来改善患者的预后。根据研究数据显示TACE加上免疫联合靶向治疗带来了高达30.8%客观缓解率,为肝内胆管细胞癌的患者的转化治疗争取了机会。下文将联合案例进行分析TACE加上免疫联合靶向治疗的疗效。

肝内胆管细胞癌概况

肝内胆管细胞癌是一种肝脏原发性恶性肿瘤,它的发病率在肝脏原发性恶性肿瘤排第二位。肝内胆管细胞癌的异质性强并且预后差,它的发病率还在不断的增长。现阶段要想根治肝内胆管细胞癌唯一的方法就是外科手术切除,在大多数患者在确诊的时候已经不可以再切除了,所以其他的治疗方式对于改善这些患者的情况十分重要。TACE经导管肝动脉化疗栓塞术)是中晚期肝内胆管细胞癌患者在面临不能进行手术切除时最常用的一种治疗手段。然而免疫治疗靶向治疗最近这些年在肝癌治疗中取得的成就也为肝癌患者带来了又一线生机。在国内2019年9月份的ESMO年会上,公布了一项数据,数据显示出免疫联合方案的客观缓解率可以高达30.8%。在中晚期的肝内胆管细胞癌患者中尽早应用免疫联合方案可能会带来更高的客观缓解率,为后续的进一步治疗争取机会

案例患者简介

患者:男性,65岁。辅助检查内容:肿瘤标志物:AFP 31.4ng/mL,CA199 84.8u/ml。肝增强MRI:左肝基本被肿瘤累及,右肝各段都可以看到转移灶,门脉左支至汇合部癌栓形成,另门脉后方可见转移性淋巴结。(见下图1、图2)

1:患者肝增强MRI的结果图

2:患者的PET-CT的结果图

 

 

患者的初步诊断的结果为:原发性肝癌,肝内胆管细胞癌可能伴肝内转移、肝门区淋巴结转移(Ⅲb期)

 

患者治疗的结经过如下:

1.在2019年7月23日做了第1次TACE治疗。第一次TACE治疗后,开始特瑞普利单抗联合仑伐替尼治疗。TACE联合靶向、免疫治疗1个月后(也就是2019年8月25日),当地医院复查上腹增强CT,可见左半肝碘油沉积良好。(见下图3)

3:患者肝增强CT(2019年8月25日)结果

 

2. 2019年10月11日进行了第2次TACE治疗。联合治疗3个月后(也就是在2019年10月10日),复查肿瘤标志物:AFP 5.5ng/mL,CA199 15.7u/ml。

 

3. 联合治疗4个月后(也就是在2019年11月13日),复查肝增强MRI:肝肿瘤退至中肝静脉左侧,大部分呈坏死状,右肝未见明确转移结节,门脉后方12组淋巴结缩小明显,门脉癌栓无进展(见下图4)。肿瘤标志物:AFP 7.7ng/mL,CA199 18.3u/ml。

4: 患者肝增强MRI(2019年11月13日)结果

 

4. 在2019年11月20日,患者在全麻下进行左半肝切除+胆囊切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫。术中探查:肿瘤大小约13.0*10cm,其旁可见多发0.3-5.1cm子灶,右半肝未触及肿瘤样结节,并行B超证实。

术后病理:左肝肿瘤大部坏死,内呈空泡及丝瓜瓤样改变(见下图5)。镜下:肿瘤组织大片坏死,周边残留少量肿瘤性腺管。病理诊断:肝内胆管癌,中度分化,伴肝十二指肠韧带淋巴结转移。免疫组化:CK7(+)、CEA(+)、CK19(+)、CAM5.2(+) 。

 

5:患者肝术后病理

5.  在2019年12月19日,术后第一次复查,肿瘤标志物:AFP 10.8 ng/mL,CA199 4.99u/ml。上腹部增强CT结果见下图(下图图6)。患者病情稳定,目前维持特瑞普利单抗联合仑伐替尼治疗,后续会根据病情进行调整治疗方案。

6: 患者上腹部增强CT(2019年12月9日)结果

 

案例患者的分析

1. 这项病例的患者在采用局部TACE联合特瑞普利单抗和仑伐替尼系统治疗后,肿瘤标志物出现了很明显的降低,这就证明了这项综合治疗方案的有效性,并且这项方案的疗效很稳定。除此之外,肿瘤标志物检测改善结果与影像学改善结果相符,AFP(肿瘤标记物)和CA199(肿瘤标记物)或许可作为该联合方案的疗效预测指标。

2. 通常情况下,中晚期肝癌患者是不适合进行手术根治性切除的。但是最近这几年,随着肝癌靶向和免疫的发展,中晚期肝癌的降期转化治疗逐渐成为了可能。这项案例中,患者在进展期肝癌中具代表性:第一次确诊时主瘤巨大、界限不清,伴对侧多发转移、门静脉侵犯以及区域淋巴结转移。经过了4个月的特瑞普利单抗联合仑伐替尼治疗后,患者获得了R0(显微镜下无残留)切除,所以出现这种情况我们认为这与免疫联合治疗的特点有关:至肿瘤反应时间短。治疗1月后,根据RECIST1.1评估为病灶疾病稳定,4个月后达到病灶部分缓解;主瘤与子灶、转移淋巴结同向反应。免疫联合治疗1个月后,患者右肝子灶大部分消失,4个月后完全消失。同时,肝门区淋巴结表现为持续缩小趋势。此外,肿瘤边界更清晰,尤其与中肝静脉的界限泾渭分明;疗效协同但毒副反应轻。整个治疗过程中,患者未发生≥3级不良反应事件,仅出现短暂的2级皮疹反应。

3. 免疫联合方案获益人群筛选。最近这些年,随着测序技术发展和基因表达谱的深入研究,肝内胆管细胞癌的有些热点驱动基因逐渐被发现,如FGFR2、IDH1-2,以及预测免疫治疗疗效的生物标记物,如PD-L1、TMB、MSI等,但它们的临床指导价值仍存争议。在本案例中,患者术后病理PD-L1(-)但仍对免疫治疗有很好的反应。由此可以看出,肝癌细胞PD-L1表达水平并不能单独用于PD-1单抗获益人群的精确筛选。所以,在免疫联合靶向时代,我们还需要筛选更全面的可以阐述肿瘤微环境中复杂反应的生物标志物,来进行临床管理。

4. 转化治疗的机遇与挑战。免疫联合治疗为晚期肝内胆管细胞癌患者提供了大约10%的进行下一步的转化手术机会,这些患者通常短期内即可获得新病灶疾病稳定或病灶部分缓解。目前大部分的研究显示,免疫联合治疗的肿瘤反应持续时间大约为9个月,超过此时间段很有可能出现继发耐药,肿瘤进展将导致手术切除机会丧失。与此同时,大约15-20%的肝癌患者伴有门脉癌栓,研究发现门脉癌栓对联合治疗的局部反应率显著低于肝外转移灶和肝脏肿瘤病灶,如果在手术时能将门脉癌栓一并切除,患者消化道出血的风险将会得到很大的降低,同时更好地保护肝功能。除此之外,手术切除也可减少联合治疗的用药时程,降低药物治疗出现耐药的几率,减少药物相关不良反应。

伊顿健康温馨提示

但是在临床研究中,每一个患者的自身情况都不同,会遇到各种复杂的情况,需要累及更多的临床治疗的数据来进一步证实TACE加上免疫联合靶向的治疗方案的有效性和安全性问题。

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